Фармаконагляд для працівника. ПРАТ "Ліктрави"

1. ПІБ пацієнта

2. Номер історії хвороби/амбулаторної карти

3. Дата народження (день/місяць/рік)

4. Стать

5. Наслідок ПР та/або ВЕ

видужання

видужує

без змін

невідомо

видужання з наслідками

смерть не від ПР та/або ВЕ

смерть, можливо, від ПР та/або ВЕ

смерть в результаті ПР та/або ВЕ

6. Початок ПР/ВЕ (дата, час)

7. Закінчення ПР/ВЕ (дата, час)

8. Опис ПР/зазначення ВЕ ЛЗ (включно з даними лабораторно-інструментальних досліджень)

9. Категорія ПР/ВЕ

смерть пацієнта

загроза життю

госпіталізація амбулаторного пацієнта

продовження термінів госпіталізації

тривала або тимчасова непрацездатність, інвалідність

вроджені вади розвитку

інша важлива медична оцінка

нічого із вищезазначеного

10. Торгова назва підозрюваного лікарського засобу

Лікарська форма

11. Виробник/країна

12. № серії

13. Показання для призначення (за можливості зазначати шифр по МКХ-10)

14. Разова доза

15. Кратність приймання

16. Спосіб уведення

17. Початок терапії ПЛЗ

18. Закінчення терапії ПЛЗ

19. Супутні лікарські засоби (торгове найменування, лікарська форма, виробник)

20. Показання (за можливості зазначати шифр по МКХ-10)

21. Разова доза

22. Кратність приймання

23. Спосіб уведення

24. Початок терапії

25. Закінчення терапії

26. Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)

Відміна ПЛЗ

Повторне призначення ПЛЗ

Зміна дозового режиму ПЛЗ (зниження/підвищення, зазначити наскільки)

Корекцію ПР не проводили

Медикаментозна терапія ПР (зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення):

Зазначте причинно-наслідковий зв'язок

27. ПІБ

Контактний телефон

E-mail

28. Повідомлення надає

лікар

медсестра

акушер

провізор

фельдшер

фармацевт

29. Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров'я

30. Тип повідомлення

первинне

наступне

заключне

Поля, позначені зірочкою, обов'язкові для заповнення.